ウルトラファインバブル PLUS ボルテックス

《ご利用商品》
ウルトラファインバブル PLUS : ボルテックス ラヴィーン UFBT-V2

以下ご記入ください
《申請者》＝ご記入いただいている方
《サービス利用者》＝実際にご利用される方
《打合せ窓口》＝導入の打ち合わせを担当される方

■ 《申請者》様情報
申請者様氏名（漢字）

申請者様氏名(フリガナ）

申請者様携帯番号

申請者様メールアドレス

申し込み情報元（紹介者様・紹介グループなど）

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■《サービス利用者》様情報
利用者
申請者様本人申請者様以外(下記記入)

申請者様と同じである場合記入不要。
それ以外の場合、サービス利用者様の情報をご記入ください。

サービス利用者様氏名（漢字）

サービス利用者様氏名(フリガナ)

サービス利用者様携帯番号

サービス利用者様メールアドレス

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■ 《打合せ窓口》様情報
申請者サービス利用者それ以外(下記記入)

申請者様/サービス利用者様と同じである場合記入不要。
それ以外の場合、打合せ窓口様の情報をご記入ください。

打合せ窓口様氏名（漢字）

打合せ窓口様氏名(フリガナ)

打合せ窓口様携帯番号

打合せ窓口様メールアドレス

打合せ窓口様は担当者から連絡があることを
連絡があることを了承済み
＊連絡があることを事前に確認しておいてください。

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■ 設置場所情報
郵便番号（100-0001ハイフン入り）

設置場所都道府県—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

設置場所住所(都道府県以下)

設置場所住居形態
戸建マンション、アパート（賃貸）マンション、アパート（分譲）

【写真（戸建）】
●家全体と水道メーターが一緒に写っている写真

●水道メーターBOX全体の写真

●水道の口径がわかる写真（13㎜、20㎜、28㎜ など）

●散水栓
ありなし

【写真（マンション・アパート）】
●水道関係の全体の写真（玄関横の扉）

●水道の口径がわかる写真（13㎜、20㎜、28㎜ など）

その他連絡事項（あれば具体的にお書きください）

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